案情简介
患者何女士因“转移性右下腹疼痛一天”入甲医院治疗20天，行腹腔镜中转开腹阑尾切除术，出院诊断为急性伴局限性腹膜炎等。出院第2日，因“腹痛伴呕吐2天”再次入甲医院治疗4天，出院诊断为腹痛-肝郁气滞，急性胃肠炎，肝功能不全。出院医嘱为：患者上腹部CT示肝左叶低密度灶，建议进一步行上腹部增强CT检查，但患者拒绝等。
2月后，患者到丙医院做CT检查，影像诊断为扫及肝左叶低密度灶，建议上腹部CT增强等。次日，患者因“反复腹胀伴恶心呕吐3月余”到乙医院门诊就诊，做肝胆脾胰彩超等检查，检查提示胆囊体积较小，诊断为慢性胃炎急性发作等。4日后患者再次到乙医院门诊就诊，做腹部DR检查，报告意见为腹部立位平片未见肠梗阻及消化道穿孔征，诊断为阑尾炎术后切口渗液等。
10日后，患者因“间断腹痛伴恶心呕吐3月，加重一周”再次到甲医院住院治疗6天，出院诊断为肠梗阻伴粘连、慢性胃炎，出院医嘱为转上级医院治疗。出院次日到丙医院住院治疗1天，出院诊断为肝占位性病变（左叶）、慢性胃炎、肠梗阻，出院医嘱建议上级医院进一步诊治等。其随即到丁医院住院治疗6天，出院诊断为肝占位性病变。出院后转到丙医院住院治疗4天，出院诊断为肝恶性肿瘤cT4N1MOIV期等，出院医嘱为当地医院继续治疗。出院后即到当地卫生院住院治疗，一个半月后因肝脏恶性肿瘤致多器官功能衰竭死亡。
患方认为，甲、乙两家医院误诊误治，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失110万余元。
法院审理
医疗损害鉴定意见认为，甲医院对“急性阑尾炎伴局灶性腹膜炎”的诊断及手术符合医疗常规。该院存档的《出院记录》与患方所持有的部分内容记载不一致，虽不一致部分在病案中有所体现，但病历书写欠规范，且不利于患方充分了解自身病情。患者诊断为肝占位性病变、肝恶性肿瘤伴转移系自身病情转归所致，病程提示其病情进展快。
患者既往有慢性胃炎病史，首次入院后因急性阑尾炎行手术治疗，上述病情所致消化道表现致使鉴别诊断难度加大，患者死亡主要与自身病情复杂、进展快有关。但甲医院对患者肝功能异常及CT所示肝左叶低密度灶未引起足够重视，处理欠积极、告知欠充分。乙医院两次门诊就诊期间诊疗思路欠全面，存在过错，不利于肝肿瘤的早期诊断与治疗。两医方医疗过错与患者生存期缩短存在一定因果关系，原因力大小共同构成轻微至次要原因。
一审法院认为，甲医院存档病历与患者手中病历虽存在部分内容上不一致情形，但该部分内容能够与患者的谈话记录及其他医嘱和病历资料相互印证，不影响病历资料的真实性。该部分内容上的不一致已经鉴定意见指出存在过错，且未影响对因果关系的认定，故甲医院该行为仅构成病历书写不规范，不构成篡改病历资料。
患者从首次到甲医院治疗到因肝脏恶性肿瘤致多器官功能衰竭死亡，仅六个月左右的时间，病情进展迅疾。结合鉴定意见，酌定两医院过错责任比例为15%。甲医院在患者多次住院期间均未对其肝部病情引起足够重视，过错责任相对更大，酌定责任比例为12%。患者到乙医院就诊时间是在甲医院首诊三至四个月后，该院介入时间晚、门诊诊疗思路欠全面，过错责任相对更小，酌定责任比例为3%。本案医保统筹基金先行垫付的医疗费用，应由两医院按侵权责任承担，判决甲医院赔偿患方各项损失共计13万余元，向第三人医保局支付医疗费2千余元；乙医院赔偿患方各项损失共计3万余元，向第三人医保局支付医疗费4百余元。
患方不服，提起上诉。认为一审认定甲医院存档病历与患者持有病历内容不一致，仅构成病历书写不规范，不构成篡改病历资料，该认定与事实及法律规定严重不符，依法应推定医疗机构有过错，承担全部赔偿责任。
二审法院认为，经查，甲医院存档的首次入院《出院记录》中载有“建议进一步行上腹部增强CT检查，但患者拒绝”的内容，而患者持有的《出院记录》中无此记载。但《住院病人（或家属）再次沟通谈话记录》中明确记载：“建议患者行上腹部增强CT以明确疾病性质……病人或家属意见：了解病情暂时不做增强CT、消化内镜。病人签名：XX。时间：XXX。”该谈话记录可与存档《出院记录》中关于建议检查及患者拒绝的内容相互印证。一审法院据此认定该行为仅构成病历书写不规范，不构成篡改病历资料，有事实依据。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料作为最核心、最关键的证据，其真实性、完整性、连续性始终是医患双方争议的焦点，直接关系到医疗过错、因果关系及责任比例的认定。一份完整、真实、客观的病历，不仅是还原诊疗过程的基础，更是司法鉴定和法院裁判的核心依据。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百二十二条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”该条款确立了医疗损害责任中的过错推定原则，其中“伪造、篡改病历”是实践中患方主张最多的情形。
司法实践中，在很多患方眼中“病历不一致”是其主张医院全责的杀手锏。不少当事人理所当然地认为，只要医院存档的病历与患者手持的复印件内容有出入，就必然属于伪造、篡改病历，法院就应当依据《民法典》第一千二百二十二条直接推定医疗机构承担全部过错责任。但在现实中，病历瑕疵、书写不规范是极为常见的情形，比如病历记录存在错别字、时间记载有出入、医护记录不一致、出院医嘱不完整、病历签名不规范等等。这些情形虽然违反了病历书写的相关规范，但并不必然构成“伪造、篡改病历”。如何区分“病历书写不规范”与“伪造、篡改病历”，一直是审理医疗损害责任纠纷案件的难点问题。
“篡改”与“书写不规范”的核心区别在于行为人的主观目的和行为的客观后果。篡改是指为了掩盖诊疗过错、逃避法律责任，故意对病历资料进行删除、增补、修改，使其失去真实性和客观性的行为。而病历书写不规范，则是指医疗机构在病历的填写、保管、归档等环节中存在瑕疵，但并无掩盖事实的主观故意，也未对病历的真实性和完整性造成实质性影响。本案中，甲医院存档的《出院记录》与患者持有的《出院记录》在“建议进一步行上腹部增强CT检查，但患者拒绝”这一内容上存在差异。表面上看，这确实构成了“记录不一致”的情形。然而，法院在审理中查明了一个关键事实，即甲医院的《住院病人（或家属）再次沟通谈话记录》中明确记载了“建议患者行上腹部增强CT以明确疾病性质……病人或家属意见：了解病情暂时不做增强CT、消化内镜。病人签名：XX”的内容。该谈话记录的存在，可以证明以下事实：
首先，它证明了“建议检查及患者拒绝”这一事实的客观存在。存档《出院记录》中的相关记载并非凭空杜撰，而是有独立的书面证据予以印证。这从根本上排除了甲医院“伪造”相关内容的可能性——因为“伪造”意味着无中生有地制造虚假信息，而本案中的信息有独立的谈话记录作为证据支撑。
其次，谈话记录上有患者本人的签名。这意味着患者当时确实知晓了甲医院建议其行上腹部增强CT检查的事项，并作出了“暂时不做”的决定。患者的知情同意权不仅并未受到侵害，反而是通过规范的知情同意程序得到了保障。
第三，存档《出院记录》与患者持有《出院记录》的不一致，属于甲医院在病历填写和提供给患者复制过程中的操作失误，即应当在患者持有的《出院记录》中也载明相关建议和患者拒绝的内容，但未能做到。这一失误确实违反了病历书写的完整性要求，属于“病历书写欠规范”。但这一失误并未改变诊疗过程的客观事实，也未对病历资料的真实性造成实质性影响。故此，一审法院和二审法院均认定甲医院的行为“仅构成病历书写不规范，不构成篡改病历资料”。
此外，本案中一个值得关注的程序性问题是法院判令甲医院、乙医院向第三人医保局支付先行垫付的医疗费用。这涉及医保基金先行支付后的追偿权问题，是社会保险与侵权责任交叉领域的重要问题。《中华人民共和国社会保险法》规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该条明确了医保基金的追偿权，即对于应当由第三人负担的医疗费用，医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，法院判令甲医院向第三人医保局支付医疗费2千余元，乙医院向第三人医保局支付医疗费4百余元。该裁判结果既保障了患方的合法权益，使其获得全额赔偿，又保障了医保基金的安全，防止基金流失，还避免了医保基金另行提起追偿之诉的繁琐程序。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源 | 医法汇
撰文 | 医法汇团队
编辑 | 目兮
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